智慧醫保是《“十四五”全民醫療保障規劃》提出五大發(fā)展目標之一，是提升醫保治理能力現代化的主要著(zhù)力點(diǎn)之一。智慧醫保同時(shí)也十分符合世界科技革命以及新的技術(shù)、產(chǎn)業(yè)組織變革的大趨勢。當前，以大數據、人工智能、平臺經(jīng)濟、“互聯(lián)網(wǎng)+”為代表的新的技術(shù)創(chuàng )新和產(chǎn)業(yè)組織創(chuàng )新不斷推進(jìn)。中央對以大數據為主要特征的新的技術(shù)革命高度重視。黨的二十大報告提出要加快發(fā)展數字經(jīng)濟，促進(jìn)數字經(jīng)濟和實(shí)體經(jīng)濟深度融合。習近平總書(shū)記在多個(gè)場(chǎng)合強調了大數據在保障和改善民生方面的重要作用。2021年，習近平總書(shū)記在十九屆中央政治局第二十八次集體學(xué)習講話(huà)中指出，要充分利用互聯(lián)網(wǎng)、大數據、云計算等信息技術(shù)創(chuàng )新服務(wù)模式，深入推進(jìn)社保經(jīng)辦數字化轉型。這對醫療保障制度的運行及治理能力提出了新的要求?？梢哉f(shuō)，建設智慧醫保正是回應這一要求的重大戰略舉措。

國家醫保局成立以來(lái)，以信息化、標準化為切入點(diǎn)，建設起全國統一的醫保信息平臺，為智慧醫保建設奠定了良好的基礎。在經(jīng)辦、管理、監管、公共服務(wù)等多個(gè)方面，充分利用大數據及信息化系統，擴展并充實(shí)了智慧醫保的內容，提高了醫保制度的運行效率，極大提升了參保群眾醫療保障的可及性和便捷性。筆者擬圍繞智慧醫保的政策內涵、實(shí)踐發(fā)展以及面臨挑戰等內容，對我國智慧醫保建設進(jìn)行總結和分析，以期為智慧醫保在醫保治理能力現代化中充分發(fā)揮更大作用提供參考。

智慧醫保作為《“十四五”全民醫療保障規劃》的五大發(fā)展目標之一，其政策內涵有一個(gè)在實(shí)踐中不斷發(fā)展、深化和完善的過(guò)程，其與信息化、大數據、“互聯(lián)網(wǎng)+”等概念之間既有聯(lián)系又有區別。從醫保治理能力現代化的角度，智慧醫保應該是一種治理理念，是現代信息技術(shù)、移動(dòng)技術(shù)以及互聯(lián)網(wǎng)思維在醫療保障制度建設、經(jīng)辦管理、費用支付、公共服務(wù)等諸多環(huán)節的應用，其目標是通過(guò)技術(shù)替代實(shí)現醫保制度運行的智能化，最終體現為醫?；疬\行和管理效率的提升。

首先，智慧醫保作為一種現代治理的理念，貫穿在醫療保障運行的各個(gè)環(huán)節。智慧醫保不應獨立于具體的醫保事務(wù)，而是貫穿在各項醫保具體運行環(huán)節當中，在參保繳費、費用支付、藥品采購、價(jià)格管理、基金監管等各個(gè)方面都發(fā)揮積極作用，從整體上提升醫保運行效率。從這個(gè)角度，智慧醫保是醫保各個(gè)運行要素效率提升的催化劑。在參保繳費環(huán)節，通過(guò)大數據以及智能化的數據分析，減少參保繳費的冗余環(huán)節，提高參保繳費的精準性；在費用支付、藥品采購等環(huán)節，通過(guò)對定點(diǎn)醫藥機構及生產(chǎn)企業(yè)的信息聯(lián)通實(shí)現價(jià)格透明、可比較、標準化等目標，從而提高費用支付及采購效率；在基金監管環(huán)節，通過(guò)大數據模型實(shí)現精準監管，同時(shí)通過(guò)大數據預警，實(shí)現事前、事中、事后監管的有機銜接。

其次，智慧醫保提升公共服務(wù)效率的主要方式是技術(shù)替代和互聯(lián)互通。技術(shù)替代指使用新的信息技術(shù)和移動(dòng)技術(shù)來(lái)替代原先通過(guò)人工完成的工作，實(shí)現智能化；互聯(lián)互通則指各個(gè)參與主體之間信息的及時(shí)甚至是即時(shí)交流。醫保工作涉及多個(gè)參與主體，既有個(gè)體化的參保人，也有機構化的醫療服務(wù)供給機構，還有大量藥品、器械的生產(chǎn)和營(yíng)銷(xiāo)企業(yè)。通過(guò)信息技術(shù)的替代，原先人工承擔的各項工作可以大量使用信息技術(shù)來(lái)完成，減少對人工的依賴(lài)；而信息的互聯(lián)互通則減少了很多不必要的障礙，提升了運行效率?，F代公共服務(wù)普遍面臨的一個(gè)難題是“鮑莫爾成本病”，即在公共服務(wù)領(lǐng)域，由于難以實(shí)現技術(shù)替代，人工成本會(huì )快速增長(cháng)，從而導致成本膨脹。但現代信息技術(shù)特別是“互聯(lián)網(wǎng)+”的發(fā)展成為解決“鮑莫爾成本病”的重要突破。在這方面，智慧醫保抓住了現代技術(shù)進(jìn)步的趨勢，是實(shí)現醫保治理能力現代化的重要內容。

再次，智慧醫保與醫保大數據、信息化、互聯(lián)網(wǎng)等概念既有聯(lián)系又有區別。大數據、信息化和互聯(lián)網(wǎng)等是智慧醫保的物質(zhì)基礎，是實(shí)現智慧醫保的前提條件，但絕不是智慧醫保本身。智慧醫保建立在大數據、信息化以及互聯(lián)網(wǎng)等的基礎之上，但其更是一種治理理念，是“全要素生產(chǎn)率”。當然，智慧醫保的發(fā)展離不開(kāi)大數據、信息化以及互聯(lián)網(wǎng)。從智慧醫保理念的提出來(lái)看，國家統一的醫保信息平臺以及醫保大數據庫的出現是催生智慧醫保的前置條件；智慧醫保則是大數據、信息化和互聯(lián)網(wǎng)在醫保運行各個(gè)環(huán)節的綜合性應用。

國家醫保局成立以來(lái)，在智慧醫保建設方面采取了諸多重大舉措，醫保體系的智能化水平不斷提升，醫保治理現代化水平明顯提高。

一是建立國家統一的醫保信息平臺，實(shí)現了醫保信息的標準化，積累了大量醫保數據，夯實(shí)了智慧醫保建設的物質(zhì)基礎。全國統一的醫保信息平臺實(shí)現了醫保信息系統的全國統一，接入約40萬(wàn)家醫療機構和40萬(wàn)家定點(diǎn)零售藥店，覆蓋全國13.4億參保人。在醫保信息平臺建設過(guò)程中，實(shí)現了統一的醫保信息業(yè)務(wù)編碼。在統一的信息平臺及統一的信息業(yè)務(wù)編碼的基礎上，積累海量的標準化數據，形成了醫保大數據庫。這是智慧醫保發(fā)揮功能的前提條件和物質(zhì)基礎。

二是全面提升參保質(zhì)量。在參保繳費方面，隨著(zhù)全國統一的醫保信息平臺上線(xiàn)，通過(guò)數據對比等手段，有效治理了地區間、制度間的重復參保問(wèn)題，提升了參保質(zhì)量。同時(shí)，隨著(zhù)數據應用能力的提升，精準定位、精準參保等也在逐步實(shí)現。不僅如此，在信息化的基礎上，參保繳費的可及性大幅提升，參保繳費線(xiàn)上辦、不見(jiàn)面辦等在多數地區實(shí)現。

三是助力醫保支付方式改革?！禗RG/DIP支付方式三年行動(dòng)計劃》是醫保運行機制改革的重大舉措。無(wú)論是DRG還是DIP付費，其所依賴(lài)的重要基礎都是標準化的就醫及費用數據。在這方面，隨著(zhù)醫保信息系統的完善，特別是醫保結算清單等工具的廣泛使用，有力助推了DRG/DIP支付方式改革。而DRG/DIP支付方式的改革又進(jìn)一步推動(dòng)了醫療機構病案管理以及信息和數據的標準化，反過(guò)來(lái)又進(jìn)一步提升了醫保的運行效率。

四是推動(dòng)“三醫”協(xié)同發(fā)展與治理。醫保信息系統和信息業(yè)務(wù)編碼的統一，為醫療服務(wù)供給側解決“信息孤島”等問(wèn)題也提供了重要的切入點(diǎn)。我國醫療機構的信息系統主要由各個(gè)機構自行建設，不同機構之間的信息難以互聯(lián)互通，隨著(zhù)醫保信息系統的建成并接入定點(diǎn)醫療機構，在一定程度上提高了醫療機構之間的信息標準化，從而有利于提升醫療機構的信息化水平。一些醫療機構借助接入醫保信息平臺的契機，完善了自身的信息系統，推動(dòng)智慧醫院的建設。

五是提升醫?；鹗褂帽O管能力。智慧醫保建設體現在醫?；鹗褂帽O管方面的主要是智能化監管體系的形成與完善。對醫?；鹗褂们闆r進(jìn)行監督管理是提升醫?；鹗褂眯实淖詈笠坏馈盎h笆”?；鹗褂帽O管專(zhuān)業(yè)化要求高，涉及主體多，違規手段隱蔽性強、復雜程度高，之前依賴(lài)人工的監管方式是難以適應高強度監管要求的。隨著(zhù)智慧醫保的建設，智能化監管體系也在不斷完善，利用大數據建立不同類(lèi)型的監管模型，刻畫(huà)各種欺詐騙保的行為特征，從而實(shí)現了精準監管、高效監管。在日常監管中通過(guò)大數據分析建立起的提前預警機制，更是實(shí)現事前、事中、事后監管的有機結合。

六是助力服務(wù)下沉，在較短時(shí)間內實(shí)現了醫保服務(wù)的全覆蓋，極大提升了醫保公共服務(wù)對群眾的可及性。醫保服務(wù)是“窗口單位”，直接面向參保群眾，服務(wù)需要快速下沉。在這方面，如果單靠人工，一是成本高昂，二是效率低下。但在智慧醫保的支撐下，服務(wù)能夠在較短時(shí)間內快速下沉，且直達參保個(gè)人。目前，不僅有國家層面的醫保服務(wù)平臺，而且各地醫保部門(mén)也基本都開(kāi)通了本地的醫保服務(wù)平臺，直接對接參保群眾。不僅如此，醫保電子憑證也在不斷豐富應用場(chǎng)景，不僅實(shí)現了預約掛號、簽到就診、診療檢查、報告查詢(xún)、藥房取藥等全程使用，還提供了在線(xiàn)問(wèn)診、一鍵續方、復診配藥、線(xiàn)上結算、送藥到家等，更好滿(mǎn)足群眾在看病買(mǎi)藥上享受醫保服務(wù)的需求。

智慧醫保作為“十四五”期間醫療保障發(fā)展的主要目標之一，應該說(shuō)取得了長(cháng)足的進(jìn)展，在很多領(lǐng)域都實(shí)現了重大突破，特別是智慧醫?；A設施的建設取得了明顯成效。但是從長(cháng)期發(fā)展來(lái)看，距離實(shí)現醫保治理能力的現代化還有一段很長(cháng)的路要走，面臨著(zhù)諸多的挑戰。

首先，在大數據應用和使用方面，目前體制機制還未完全理順，醫保大數據沒(méi)有得到充分的利用。智慧醫保的前提和物質(zhì)基礎是大數據；但從大數據到智慧醫保還有一段過(guò)程。當前醫保數據的保有量以及日增量都很大，已經(jīng)具備了實(shí)現智慧醫保的基礎，但數據在使用環(huán)節還面臨諸多障礙。一是數據作為要素的確權問(wèn)題。醫保數據的所有權、使用權、管理權等都需要在數據使用過(guò)程中有明確的界定，數據使用過(guò)程中的責、權、利要有明確的劃分。二是數據使用與數據安全之間的關(guān)系處理問(wèn)題。醫保數據在個(gè)體層面涉及個(gè)人隱私，在宏觀(guān)層面涉及國家和社會(huì )安全問(wèn)題。如何在保證安全的前提下實(shí)現數據最大范圍的使用亟待從體制上加以解決。三是數據的標準化還有待于進(jìn)一步規范和提升。

其次，醫保信息的互聯(lián)互通仍然存在一定的障礙。國家統一的醫保信息平臺全面建成以及醫保業(yè)務(wù)編碼的全國統一都為實(shí)現醫保信息的互聯(lián)互通奠定了重要的基礎。但從智慧醫保的建設要求來(lái)看，還有一些問(wèn)題需要解決。一是在醫保信息系統內部仍然存在數據流通和使用的堵點(diǎn)，一些地區無(wú)法獲得所需要的回流數據等問(wèn)題仍然存在。二是醫保信息系統與醫療機構信息系統之間的銜接并不十分順暢。目前，我國醫療機構的信息系統基本上是各個(gè)機構自建的，系統架構、基礎編碼等各不相同，醫療機構相互之間、醫療機構與醫保信息系統之間難以穩定對接。雖然定點(diǎn)醫療機構通過(guò)接入醫保信息系統在一定程度上實(shí)現了信息的互聯(lián)互通，但總體上看信息仍然是相對分割的。三是醫保信息系統與其他相關(guān)部門(mén)信息系統之間依然存在“孤島現象”。醫保系統在參保繳費、支付管理、基金監管等方面都與其他部門(mén)有著(zhù)十分密切的聯(lián)系，與財政部門(mén)、衛生健康部門(mén)、民政部門(mén)、鄉村振興部門(mén)、藥監部門(mén)、公安部門(mén)、紀檢監察部門(mén)等都需要有密切合作。但目前看來(lái)，相當多地區的醫保部門(mén)與這些部門(mén)之間的信息系統未能橫向互聯(lián)互通，彼此依舊互為“孤島”。

再次，智慧醫保的應用能力有待提升、應用場(chǎng)景仍需拓展。從《“十四五”全民醫療保障規劃》提出的“五個(gè)醫?！苯ㄔO目標來(lái)看，其中智慧醫保對人才的要求是最高的，十分需要更加專(zhuān)業(yè)化的人才隊伍支持。近年來(lái)，我國醫保隊伍在治理能力上有了長(cháng)足進(jìn)步，業(yè)務(wù)能力明顯提升，但智慧醫保不僅涉及醫保業(yè)務(wù)內容，對信息技術(shù)、統計技術(shù)等專(zhuān)業(yè)技能也有很高要求，同時(shí)還涉及法律、經(jīng)濟、商業(yè)、社會(huì )等內容，這就對醫保工作隊伍，特別是智慧醫保的工作隊伍建設提出了新的要求。此外，智慧醫保目前的應用場(chǎng)景還不夠豐富。目前來(lái)看，雖然智能化在監管方面起到了一定的作用，但在支付、藥品采購、價(jià)格監測等方面的應用場(chǎng)景有待進(jìn)一步豐富。

治理能力現代化是醫療保障制度高質(zhì)量發(fā)展的內在要求，智慧醫保是實(shí)現治理能力現代化的主要手段之一。作為一種治理理念，智慧醫保應當貫穿到醫保工作的各個(gè)環(huán)節，提升醫保制度運行的整體效率。我國智慧醫保建設取得了長(cháng)足進(jìn)展，全國統一的醫保信息平臺及統一的醫保業(yè)務(wù)編碼積累了海量的醫保數據，智慧醫保在參保繳費、支付方式改革、推動(dòng)“三醫”協(xié)同發(fā)展與治理、基金使用監管、醫保公共服務(wù)等方面都發(fā)揮了重要作用。

作為一項新生事物，智慧醫保在提升醫保治理能力現代化方面可以發(fā)揮的功能會(huì )越來(lái)越大，應用場(chǎng)景也將越來(lái)越多。全面推進(jìn)智慧醫保建設，在治理理念上要實(shí)現從“人工時(shí)代”到“智能時(shí)代”的轉變，將智慧醫保的理念融入醫保運行全流程中。

在具體著(zhù)力點(diǎn)上，一是要聚焦大數據的挖掘使用，統籌安全與發(fā)展，盡快完善醫保大數據使用的體制機制。二是要真正打通信息互聯(lián)互通的堵點(diǎn)，首先是要盡快打通醫保信息系統內部堵點(diǎn)，實(shí)現上下貫通；其次是打通與醫療機構之間的堵點(diǎn)，實(shí)現其與醫療機構之間信息的無(wú)障礙互聯(lián)互通。三是建立與其他部門(mén)之間信息系統的銜接與協(xié)作，實(shí)現部門(mén)間信息有效交流與溝通。四是要提升和掌握和使用智慧醫保的能力，通過(guò)不斷加強人才隊伍建設，全面提升醫保數據歸集、治理和應用水平，更好地推進(jìn)智慧醫保建設，從而真正實(shí)現醫保治理能力的現代化。