王九生 王新 王蓓 張永強 何勇 俞翔 陳久幸 胡菲
鄉村振興是國家戰略。鄉村振興不僅是農業(yè)的振興，還是農村醫療服務(wù)的振興，更是農民健康的振興。
獨立透析中心是國家衛健委2016年67號文件規定的具有獨立法人資格的新型醫療機構，多是第三方社會(huì )資本投資興建，為尿毒癥患者提供就近就便的血液透析治療。國家鼓勵獨立透析中心向集團化、連鎖化、社區化發(fā)展。
圖1.獨立透析中心透析大廳
本文鄉村是指縣域及以下行政區，從如何發(fā)展鄉村獨立透析中心，以解決鄉村透析患者透析難透析花費多的問(wèn)題，從而實(shí)現“鄉村振興一個(gè)都不能少”的目標。
重癥尿毒癥透析治療屬于醫療保障體系的門(mén)診特殊病之一，患者是鄉村振興的重點(diǎn)關(guān)注人群，一旦確診就可能成為因病致貧的對象。而血液透析中心就是為這些重點(diǎn)關(guān)注人群服務(wù)的醫療機構，是幫助鄉村脫貧、進(jìn)而實(shí)現鄉村振興的關(guān)鍵一環(huán)。 根據全國血液凈化病例信息登記系統（Chinese national renal data system，以下簡(jiǎn)稱(chēng)CNRDS）分享的數據，截止2020年12月31日，全國有透析患者806759人，其中血液透析692736人，腹膜透析114023 人。按照2021年第七次全國人口普查結果的比例計算，約有三分之一以上的透析患者常住在鄉村，大約是26萬(wàn)人左右。有專(zhuān)家預測，到2030年，我國尿毒癥患者將達到300萬(wàn)[吳錦強. 血透這個(gè)千億級市場(chǎng) 民營(yíng)資本為何難入場(chǎng)[J].中國中小型企業(yè)，2019,(8)：42-45]，目前中國大陸在透患者除了治療率不足以外，還存在著(zhù)由于治療不充分導致的存活率不高。2020年12月28日日本透析醫學(xué)會(huì )（JSDT Renal Data Registry：JRDR）發(fā)布日本的5年以上透析患者占比達到52.4%，中國大陸的5年生存率僅30%左右（CNRDS會(huì )議分享）。據CNDRS統計，我國血液透析機構6377家，大部分集中在省會(huì )城市及地級市以上城市，據健康界報告，全國800多個(gè)縣和中西部醫療資源薄弱地區的血液透析資源匱乏②，無(wú)法滿(mǎn)足基層患者需求。同時(shí)鄉村透析機構存在醫護人員短缺，透析條件一般、透析質(zhì)量有待提高的現象。加上鄉村患者居住相對分散，透析便利性不夠。如，2012年江西某百萬(wàn)人口的大縣，人民醫院透析室床位只有5張，許多患者都排不上床位。2013年某公司在該縣開(kāi)設了40臺機器的獨立血透中心，情況才得到改善。根據《中國衛生統計年鑒2021年》材料顯示：鄉村患者的就診成本，包括時(shí)間、距離等成本都高于城市，鄉村患者看病的便捷性仍不足，見(jiàn)表1。表1.調查地區住戶(hù)距最近醫療單位距離和時(shí)間構成（%）③
1、從管理政策看：農村患者到最近的醫療機構的距離和花費時(shí)間都遠高于城市，因此農村患者仍面臨就醫不便的困境，尤其是透析患者。新冠疫情期間，就有鄉村透析患者由于要跨區域交通就醫，面臨了與防控政策沖突的巨大困難；
2、從區域分布看：中部/西部農村地區到5公里以外最近醫療點(diǎn)就診的比例遠遠高于東部，尤其是目前大多數透析機構設立在二級及以上醫院，意味著(zhù)鄉鎮居民去透析治療必須通勤；
3、從成本支出看：自付費用、通勤成本以及透析的“一周三次”特點(diǎn)決定了如果無(wú)法把透析機構下沉，就只能把患者虹吸到二級及以上醫院。這對本身就沒(méi)有經(jīng)濟來(lái)源的透析患者及家庭更是雪上加霜；
云南省某縣透析室，患者每次去透析治療患者需要坐車(chē)從村到鎮，從鎮到縣，從縣到醫院折騰，所有患者的交通往返時(shí)間2-6小時(shí)，最長(cháng)的1名患者每次的交通往返時(shí)間甚至達到6小時(shí)。
（四）多數透析患者生活困難。
尿毒癥患者幾乎喪失了勞動(dòng)能力，無(wú)法適應農村的重體力勞動(dòng)；同時(shí)由于每周需要透析3次，也很難找到適合的工作。
雖然血液透析已經(jīng)覆蓋了大多數縣級醫院，但是農民居住分散，縣域透析室往往遠離其居住地，交通費、租房、陪護人工和自費部分讓其難以承受，基本上形成一人生病拖累全家。
以每次透析收費400元，報銷(xiāo)比例90%，每次自費40元為例，一個(gè)透析患者每個(gè)月透析12-13次，加上用藥、家人陪伴、交通等費用，每月需要自己掏1000多元，患者又很難有工作收入，其家庭經(jīng)濟狀況可想而知。
綜上，國家鄉村振興政策必然包含農村生活設施便利化初步實(shí)現，城鄉基本公共服務(wù)均等化水平明顯提高。農村透析患者這個(gè)特殊群體必須納入鄉村振興戰略的統一考慮。
根據收集到的國內外相關(guān)國家透析數據，筆者從透析中心數量、社會(huì )資本投資獨立中心占比、透析人數、每百萬(wàn)人口透析患者數，單次透析費用、單次透析報銷(xiāo)比例等方面比較（見(jiàn)表2、表3），可以看出：中國大陸地區尿毒癥患者治療率低、獨立透析中心的數量和占比不高、醫保政策明顯改善，但依然任重道遠。
表1.部分國家或地區透析相關(guān)數據
（一）力發(fā)展獨立透析中心、減少?lài)彝度?，又能切?shí)增加供給，讓透析服務(wù)行業(yè)形成良性競爭。數據對比表明，中國大陸地區透析中心的需求仍然很大，按照美國人口的比例算，美國3.3億，中國大陸人口是美國4倍多，透析中心（室）現在只有6377個(gè)，比美國7000多還少；我國百萬(wàn)人口透析治療率，為日本的18%，美國的20%，臺灣的13.5%。 歐美等發(fā)達國家血液透析中心的發(fā)展已有50年的歷史，針對慢性病患者需求的連鎖型獨立透析中心占總透析醫療機構的80%以上。截止2021年底我國工商注冊的獨立血液透析中心740個(gè)，還有相當部分沒(méi)有正式運營(yíng)，約占所有透析中心（室）的11.6%。顯示，我國獨立透析中心發(fā)展空間巨大。（二）醫保報銷(xiāo)比例明顯改善，仍需細化醫保報銷(xiāo)政策，探索按服務(wù)質(zhì)量付費模式，提高保障效率。表2.部分國家和地區單次透析費用和報銷(xiāo)比例（單位：人民幣元）美國2016年ESRD受益人占醫療保險人口的不到1%，但估計占醫療保險總費用支出的7.2%，總計超過(guò)354億美元④（來(lái)源美國USRDS）。美國醫療保險和醫療補助服務(wù)中心(Certers for Medicare & Medicaid Servoces CMS)在2011 年開(kāi)始，實(shí)施了 ESRD 前瞻性支付系統 (PPS)，以提高透析護理質(zhì)量，同時(shí)通過(guò)融資改革降低成本，透析中心從該PPS收取每次透析治療的捆綁付款，用于其透析服務(wù)。捆綁支付根據患者水平和設施水平因素進(jìn)行調整，包括用品、設備、實(shí)驗室服務(wù)、口服藥物、注射藥物和生物制劑⑤。日本的維持性透析患者每月的總費用約為430,000日元，約23574.6元人民幣，平均每次透析費用約1300元人民幣以上，不包括額外費用和藥物收費，只包含醫療管理費如耗材、常規實(shí)驗室檢查和技術(shù)費用。在日本,根據法律，透析患者被歸類(lèi)為“殘疾人”，可以獲得進(jìn)一步的“高額治療豁免”，幾乎所有費用都由政府承擔。值得一提的是，日本的報銷(xiāo)制度每?jì)赡旮鶕t療水平和物價(jià)更新一次⑥。臺灣的透析在治療人數比例是全球最高，因為全民健保、患者都能得到規律性、預防性的治療，生存率高。目前是健保局每次支付4100點(diǎn)，2021年折合3300新臺幣，患者無(wú)需自費。2012年，我國將終末期腎病納入大病醫保報銷(xiāo)范圍，住院報銷(xiāo)比例提升至70%，2014年又將報銷(xiāo)比例提升至90%，有的地區還通過(guò)民政救助和大病保險等方式，進(jìn)一步為尿毒癥患者報銷(xiāo)部分自費費用。應該說(shuō)，我國尿毒癥患者的醫療保障得到明顯改善。但還無(wú)法改變透析患者的生存狀況。雖然美國有保障透析服務(wù)的相關(guān)保險和法律法規，但在一些偏遠地區，還存在著(zhù)相應的挑戰。美國有近四分之一的新透析患者生活在農村地區，農村醫院經(jīng)濟拮據⑦，負擔不起透析設備和服務(wù)所需的相關(guān)支持，比如透析用水的輸送和能處理復雜情況的護理人員。美國疾病控制和預防中心（ CDC ）報告說(shuō)，平均而言，農村患者接受透析的路程是城市患者的2.5倍⑧。生活在農村社區的老年人患肥胖癥、心血管疾病和糖尿病的風(fēng)險也明顯較高，這些疾病會(huì )導致腎病的發(fā)生。在歐洲的大部分國家中，腎衰竭護理最常被提及的障礙同樣是地理位置問(wèn)題。與城市患者相比，農村患者獲得透析單元和家庭透析治療的機會(huì )較少⑨，并且該地理位置與透析中心的患者就診頻率較低有關(guān)⑩。其它國家或地區城鎮化率較高，大部分實(shí)現鄉鎮一體化，而我國則幅員遼闊，城鄉差別較大，鄉村地區居住分散，鄉村透析中心建設和運營(yíng)挑戰更大。三、市場(chǎng)化配置透析資源效率與公平淺析
市場(chǎng)化配置透析資源核心是通過(guò)政策引導社會(huì )資本參與獨立透析中心建設與運營(yíng)，增加供給，彌補國家投入不足，并與公立透析機構形成良性競爭，以提高透析服務(wù)行業(yè)整體水平。目前，我國醫療服務(wù)提供機制市場(chǎng)化仍然不足?。
獨立透析中心雖然作為新生事物已經(jīng)誕生了五年，但是在2017-2018年社會(huì )資本大量涌入賽道，各家集團大規模布局之后，由于社會(huì )經(jīng)濟環(huán)境變化及醫療行業(yè)屬性，幾乎所有企業(yè)都遭遇了各種各樣的發(fā)展瓶頸?，2018年下半年開(kāi)始社會(huì )資本也逐漸減少對血液透析中心的投入。原因有三：1、獨立透析中心回報周期長(cháng)，投資回報率較低；2、中國地域大，各地醫保支付政策差距很大。部分地區同樣是門(mén)診透析治療，獨立透析中心在醫保支付的定價(jià)、報銷(xiāo)比例、打包總額等方面比二級醫院都低很多，更不必說(shuō)三級醫院；3、獨立透析中心對管理要求更高，需要掌握多種技能的多面手人才，人才難覓，也難留下、難管理。在城市興建獨立透析中心都存在如此多的問(wèn)題，那么在縣域或縣域以下鄉鎮建設透析中心更難。原因是：第一，投資回報更不理想，農村人口密度小，也就意味投入成本高、利潤低、回收投資周期長(cháng)；第二，鄉村患者意識上仍認可公立大型醫院，對民營(yíng)機構認可度不高；第三，鄉村地區醫護人員招聘困難，大多數醫護人員不愿意回鄉村工作，畢竟生活條件、孩子的就學(xué)跟城市存在較大差異；第四，患者居住分散，往返交通費不低，時(shí)間也不少。據不完全統計，到目前為止，中國大陸地區良性運營(yíng)獨立透析中心不超過(guò)400家。
圖2.獨立透析中心候診區
（二）市場(chǎng)化配置透析資源能夠提高效率。目前，我國衛生資源配置存在城鄉、醫院和基層醫療機構之間的數量、質(zhì)量、結構和人才等失衡現象。醫療衛生資源配置失衡程度越大，醫療衛生資源利用效率越低?。政府應鼓勵社會(huì )資本或市場(chǎng)主體，根據自身經(jīng)營(yíng)實(shí)力，選擇投資建設獨立透析中心，但前提是政策有配套，企業(yè)有適當的盈利預期。按照我國專(zhuān)家預測2030年將有300萬(wàn)透析患者，比現有80萬(wàn)患者增加220萬(wàn)，以平均每個(gè)中心服務(wù)100名患者計算，全國還需要新建2.2萬(wàn)個(gè)透析中心（室）。如果有一半中心是由社會(huì )資本投資興建，按建設1個(gè)40臺透析單元的中心1000萬(wàn)元（含200萬(wàn)1-2年運營(yíng)經(jīng)費）算，1.1萬(wàn)個(gè)中心就能為政府節省1100億人民幣的建設資金。因此說(shuō)，只要政策真正能讓社會(huì )資本有適當利潤預期，市場(chǎng)化透析資源配置既能幫助政府節省財政投入，也能快速增加供給，可以打破透析資源由公立醫院過(guò)度集中到形成透析服務(wù)良性競爭，極大提高保障效率。（三）市場(chǎng)化透析資源配置有利于透析服務(wù)公平可及。社會(huì )資本進(jìn)入，必然對透析服務(wù)行業(yè)形成適度競爭。由于城鄉透析資源差別，社會(huì )辦透析中心為避免與公立醫院的正面競爭，會(huì )選擇到透析資源比較缺的縣域或鄉鎮投資建設，彌補鄉村透析資源的不足；同時(shí)，由于透析治療的標準化，社會(huì )辦透析中心要生存和做出特色，只能在服務(wù)上下功夫，自然會(huì )帶動(dòng)整個(gè)行業(yè)的服務(wù)水平提升，最終使患者受益。目前有的透析中心，延伸了服務(wù)范圍，不僅為患者提供透析治療，還提供腎臟康復、建立健康檔案等腎健康一體化管理，延長(cháng)患者的生命；有的中心定期組織豐富多彩腎友會(huì )，既通過(guò)科普教育提升患者自我管理能力，又通過(guò)多種多樣的文體活動(dòng)，極大地豐富患者的業(yè)余生活，如組織合唱團、組織旅游透析、健步走、插花手工等，把透析中心建設成為患者的精神家園；有的中心還為患者準備營(yíng)養餐，既控制好患者飲食，又實(shí)實(shí)在在為患者減輕負擔；有的中心還為出行不便、交通不便的患者提供接送服務(wù)，減少家庭成員的陪護；有的中心聯(lián)合慈善機構為特別貧困患者提供救助，幫助他們度過(guò)難關(guān)。這些實(shí)實(shí)在在、充滿(mǎn)正能量的服務(wù)，為患者戰勝病魔、擺脫貧困提供了真實(shí)有效的幫助。也有市場(chǎng)人士認為這些服務(wù)是不正當競爭？但筆者認為，凡是企業(yè)在不違反醫保法規的前提下，拿出真金白銀，解決患者的實(shí)際困難，是值得肯定的，是承擔社會(huì )責任體現。目前政府責任已經(jīng)市場(chǎng)化，但醫療服務(wù)仍然非市場(chǎng)化，如在定價(jià)、患者選擇和治療模式等方面仍然競爭性不夠。社會(huì )資本通過(guò)市場(chǎng)化投入與運營(yíng)，能夠提高透析服務(wù)的效率與公平，政府在加強監管的同時(shí)，應有意識地創(chuàng )造條件培育透析服務(wù)市場(chǎng)化運營(yíng)環(huán)境。從我國尿毒癥患者透析治療的發(fā)病及治療現狀可以看出：尿毒癥患者對于家庭而言，是一個(gè)比較重的負擔，在廣大的農村地區更是這樣的情況。治療充分性欠佳導致患者失去勞動(dòng)能力，治療花費大則導致其家庭因病致貧。因此，尿毒癥透析患者是鄉村振興發(fā)展中不可忽視、也不能被忽視的群體。但目前在各地區仍存在著(zhù)透析患者數量增加和需求改變與現有醫療機構供給不足的矛盾。公立醫院的血液透析服務(wù)因為分級診療、場(chǎng)地面積、設備投入等因素，發(fā)展速度較慢，接待能力有限。而對于現有的一些區縣的民營(yíng)醫院而言，存在著(zhù)同樣場(chǎng)地和投入的問(wèn)題，成為制約透析治療便捷可及的一個(gè)因素。相比而言，獨立透析中心具有投資小、容易標準化、可快速復制等特點(diǎn)，能夠快速形成集團化、連鎖化經(jīng)營(yíng)格局。因此，鼓勵發(fā)展獨立透析中心，是快速增加鄉村透析資源供給的可行方法，使鄉村患者透析治療更加可及與可靠。（一）用實(shí)際優(yōu)惠政策鼓勵社會(huì )資本到鄉村地區投資獨立透析中心，短時(shí)間內大力增加透析服務(wù)供給。由于歷史經(jīng)濟發(fā)展不平衡導致醫療資源分布不均衡，我國目前血液透析治療力量的分布依然集中在城市或縣城的二級以上醫療機構，廣大的農村地區依然存在設備少、人員缺、患者路途遠等種種問(wèn)題。想要使透析服務(wù)便捷可及，在一定的區域內有足夠的透析床位是關(guān)鍵問(wèn)題。2022年1月國家衛健委出臺了《關(guān)于醫療機構的設置規劃指導原則》綜合性醫院的設置需要考慮更多層面的問(wèn)題，盲目設置將造成醫療資源的浪費。獨立透析中心以其專(zhuān)業(yè)性及專(zhuān)注性成為一個(gè)值得優(yōu)先考慮的選項。首先是從政策上增加供給和鼓勵，吸引社會(huì )資本愿意進(jìn)入，并且不是掙快錢(qián)的社會(huì )資本，特別是國有企業(yè)、央企的進(jìn)入，從而能夠保證獨立透析中心能按照既定的步驟平穩運行，這畢竟是解決的農村農民民生的大問(wèn)題。獨立透析中心的發(fā)展涉及到多個(gè)行政部門(mén)的配合，要想切實(shí)推動(dòng)獨立透析中心的發(fā)展，在政策制定的過(guò)程中應加強各部門(mén)的交流和協(xié)作。國家在大力推行“放管服”改革，旨在簡(jiǎn)政放權、打破部門(mén)壁壘、優(yōu)化一站式政務(wù)服務(wù)的政策環(huán)境。對于興建在縣域的獨立透析中心，建議出臺激勵社會(huì )辦獨立透析中心發(fā)展的具體措施和政策，不僅僅是衛健委和醫保部門(mén)的同步政策，特別是環(huán)保、市場(chǎng)、消防等非衛生領(lǐng)域的行政部門(mén)同步性政策，并給予獨立透析中心與公立醫院透析室相對同等的生存環(huán)境。同時(shí)應該逐步從依賴(lài)行政監管過(guò)渡到以質(zhì)量為目標的科學(xué)監管，回歸監管的關(guān)鍵點(diǎn)，即在質(zhì)量和安全上對獨立透析中心進(jìn)行嚴格要求和把關(guān)。1、降低設置獨立血液透析中心的行政審批級別，同時(shí)進(jìn)一步明確獨立透析中心的分級、分類(lèi)。在省級衛生主管部門(mén)制定統一透析中心建設規劃的前提下，可考慮下放審批權限到：市級，如2016年廣東地區試點(diǎn)獨立透析中心期間的政策，以及我國臺灣地區，縣級衛生行政機構就能審批。同時(shí)，明確獨立透析中心的分級、分類(lèi)，尤其是鄉村設立的獨立透析中心在機器數量、人員配置標準上都應該有所區別，在保證醫療安全的前提下，降低硬性設置標準，便于獨立中心向鄉村下沉；2、在環(huán)評、社評上政府給予獨立透析中心于政策支持。近年來(lái)，在一些地區存在著(zhù)獨立透析中心建設好以后，因為所在區域老百姓的誤解或謠傳透析會(huì )導致傳染病，而不能正常營(yíng)業(yè)的情況，應對老百姓加強宣傳教育，加強引導，避免以訛傳訛和不必要的浪費。3、放開(kāi)房屋性質(zhì)要求，尤其是房屋用途/性質(zhì)，只要符合基本規劃建筑要求、滿(mǎn)足消防設施安全要求，同時(shí)，滿(mǎn)足獨立透析中心建設標準即可。不必再受房屋工業(yè)等用途、小產(chǎn)權等鄉村現實(shí)條件的限制?；蛘哒梢阅贸霾糠珠e置或指定建筑用于建設各類(lèi)醫療機構及惠民設施使用。4、進(jìn)一步放開(kāi)醫師、護士、檢驗師、技師的多點(diǎn)執業(yè)，在執業(yè)準入門(mén)檻、執業(yè)機構數量、辦理流程等方面更加寬松。近年來(lái)，由于獨立透析中心的快速發(fā)展，透析醫生短缺尤為突出，醫師、護士多點(diǎn)執業(yè)政策能夠在一定程度上解決這個(gè)問(wèn)題，也可以考慮給連鎖化透析服務(wù)集團按區域通過(guò)人才共享、共用的政策，來(lái)臨時(shí)解決人才不足的問(wèn)題。更重要的是加快人才培訓速度，以滿(mǎn)足行業(yè)發(fā)展要求。技師多點(diǎn)工作的提出，也是為了更好的緩解透析中心人員短缺的問(wèn)題。據中國醫學(xué)裝備協(xié)會(huì )、中國醫院協(xié)會(huì )血液透析中心管理分會(huì )等組織進(jìn)行的不完全統計，目前全國從事血液透析臨床工程技術(shù)的人員嚴重短缺，專(zhuān)職技師全國的數量?jì)H有3000人左右（數據來(lái)源為會(huì )議討論分享），如此看來(lái)，要求每個(gè)透析中心配備1名專(zhuān)職透析技師不現實(shí)。因此，在保證醫療設備管理質(zhì)量的前提下，一才多用，多點(diǎn)工作，是目前我國透析中心發(fā)展過(guò)程中一個(gè)比較可行的方式。
圖3.獨立透析中心水處理間
5、在醫保審批上與執業(yè)許可證同步審批，但實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，發(fā)現不合規定可以暫停醫保。醫保支付上，實(shí)行當月支付或者預付部分，減少獨立透析中心運營(yíng)成本和資金沉淀。在支付方式上，可以借鑒日本和美國的按照服務(wù)質(zhì)量付費的模式，試行終末期腎臟病治療質(zhì)量激勵計劃，在機構設置中，達到超純透析的機構有適當的報銷(xiāo)點(diǎn)數優(yōu)惠，對于綜合評定透析治療質(zhì)量達標的進(jìn)行獎勵，對不達標的透析中心降低醫保報銷(xiāo)比例等措施，鼓勵獨立透析中心將透析醫療服務(wù)的質(zhì)量放在第一位，以此提升服務(wù)效率，更好地服務(wù)于透析的患者。6、實(shí)施患者網(wǎng)格化管理，以區域半徑為中心，把患者的心留在鄉村，人留在鄉村透析中心。在保證使患者獲得同質(zhì)化醫療服務(wù)的基礎上，打造半小時(shí)~一小時(shí)路程的透析圈，減少患者接受透析服務(wù)的時(shí)間成本，也是對患者生活質(zhì)量提升以及回歸社會(huì )的助力。7、探索慈善救助尿毒癥患者的新路子。對農村患者、低收入患者提供一定的政策傾斜、民政和公益組織救助。8、在鄉村血液透析中心的建設上，政府要發(fā)揮主導作用，制定“不對稱(chēng)管制”政策， 給予新進(jìn)入的社會(huì )辦透析中心稅收優(yōu)惠、直接補貼、醫保定點(diǎn)資格，激發(fā)醫療衛生服務(wù)市場(chǎng)競爭活力，賦予獨立透析中心合理追求經(jīng)濟效益最大化的權利。與此同時(shí)，還要建立和完善社會(huì )資本參與機制，積極拓展資金籌措的來(lái)源和方式，降低獨立透析中心融資成本。國際上發(fā)達國家或地區相對成熟的血液透析服務(wù)供給模式也說(shuō)明：社會(huì )資本舉辦的集團化、連鎖化、社區化連鎖獨立透析中心在血液透析服務(wù)的提供上發(fā)揮了非常巨大的作用， 成功地使血液透析服務(wù)更便民可及，同時(shí)也大大減輕了政府財政投入的壓力。（二）發(fā)揮行業(yè)組織指導幫帶作用，確保獨立透析中心質(zhì)量。國家衛生醫保等行政部門(mén)鼓勵發(fā)展獨立透析中心，行業(yè)協(xié)會(huì )發(fā)揮專(zhuān)家作用，確保其透析服務(wù)質(zhì)量。中國非公立醫療機構協(xié)會(huì )腎臟病透析專(zhuān)業(yè)委員會(huì )是全國社會(huì )辦透析服務(wù)機構的行業(yè)組織，有責任有義務(wù)幫助社會(huì )辦透析服務(wù)機構提高醫療服務(wù)能力，提升社會(huì )信譽(yù)水平。1、進(jìn)行技術(shù)幫帶。定期組織專(zhuān)委會(huì )專(zhuān)家到機構進(jìn)行公益輔導、帶教查房、國家行業(yè)評審等，指導并規范各個(gè)獨立透析中心的運行，避免其散亂發(fā)展、互相擠兌、無(wú)序競爭，從而系統性提高從醫人員專(zhuān)業(yè)化水平，幫助基層透析機構持續提高透析服務(wù)質(zhì)量，減少各種并發(fā)癥發(fā)生。使鄉村患者穩定在鄉村，家人安心在鄉村，為振興鄉村做貢獻。專(zhuān)委會(huì )每年安排專(zhuān)家到20家左右的透析中心提供公益輔導。公益輔導特色：（1）公益性，無(wú)須中心出專(zhuān)家勞務(wù)費；（2）一站式，通一次巡檢、一次帶教查房、一次聯(lián)合義診、一堂講座、一次急救演練、一次滿(mǎn)意度測評和訪(fǎng)談等“六個(gè)一”活動(dòng)，為中心提供全面的指導服務(wù)；（3）定制化，中心可根據需要定制專(zhuān)家、定制查房帶教和講座內容等；（4）持續性，通過(guò)與輔導專(zhuān)家建立聯(lián)系，進(jìn)行持續質(zhì)量改進(jìn)。
圖4.公益輔導
云南某血液透析中心為了提升血管通路維護質(zhì)量，申請專(zhuān)委會(huì )協(xié)調通路專(zhuān)家來(lái)為患者做通路篩查、為個(gè)別通路復雜的患者進(jìn)行通路修復手術(shù)；同時(shí)，針對傾向性問(wèn)題，對區域內的醫生和護士進(jìn)行了系統全面的培訓示教。2、實(shí)施質(zhì)控飛檢。根據《獨立透析中心建設和管理規范》和2021版SOP作為透析中心的質(zhì)控標準，并以此為依據進(jìn)行醫療質(zhì)量質(zhì)控飛行檢查。具體方法是：（1）成立質(zhì)控小組，專(zhuān)委會(huì )質(zhì)控小組，由專(zhuān)委會(huì )專(zhuān)家和每個(gè)省市的質(zhì)控中心主任組成，定期進(jìn)行屬地或跨地區質(zhì)控抽查。（2）安排年度檢查計劃，年前發(fā)通知，自愿接受專(zhuān)委會(huì )質(zhì)控檢查的機構報名，不主動(dòng)報名的，根據情況協(xié)調地方質(zhì)控中心抽查或強制檢查。（3）依據SOP進(jìn)行檢查，原則上安排2-3位屬地專(zhuān)家和外地專(zhuān)家，到受檢單位進(jìn)行半天或1天的質(zhì)控檢查，檢查結果受檢單位領(lǐng)導簽字確認，當場(chǎng)反饋，并對傾向性問(wèn)題進(jìn)行系統性專(zhuān)業(yè)培訓，（4）統籌支付費用，費用由專(zhuān)委會(huì )的統籌支付，會(huì )員機構每年交納會(huì )費。同時(shí)，也積極呼吁各地醫保中心將協(xié)會(huì )質(zhì)控檢查納入醫保質(zhì)控體系，將協(xié)會(huì )質(zhì)控檢查結果與醫保支付掛鉤，實(shí)現對透析質(zhì)量的科學(xué)監管。3、加快人才培養。建立血液凈化培訓中心，培養獨立透析中心各類(lèi)人才，包括醫生、護士、技師、藥劑、醫保、運營(yíng)管理人員等等。專(zhuān)委會(huì )建立血液凈化培訓中心，簽約臨床培訓基地，按照“國內國外、線(xiàn)上線(xiàn)下、培訓產(chǎn)品多元化”的思路，開(kāi)設了醫生、護士、工程師上崗證培訓，專(zhuān)業(yè)護士培訓，運營(yíng)管理培訓，醫?？?jì)效培訓，血管通路培訓等培訓班，為社會(huì )辦醫療機構陸續培養了800名各類(lèi)人員。國家應給予繼續教育培訓或者血液凈化培訓的的機構或協(xié)會(huì )一定的政策補貼。4、規劃發(fā)展第三方咨詢(xún)服務(wù)?？v觀(guān)行業(yè)現狀，各透析中心在發(fā)展的過(guò)程中存在諸多痛點(diǎn)，如：市場(chǎng)分析、市場(chǎng)準入、運營(yíng)成本控制、工程設計、監理、成本控制、專(zhuān)業(yè)技能人才招聘、準入資質(zhì)、血透質(zhì)量等等。專(zhuān)委會(huì )聯(lián)合行業(yè)專(zhuān)家開(kāi)展第三方咨詢(xún)服務(wù)，賦能獨立透析中心，讓專(zhuān)業(yè)的人干專(zhuān)業(yè)的活，使投資人少走彎路、減少透析中心運營(yíng)成本，提高運營(yíng)效益。通過(guò)專(zhuān)委會(huì )的規劃及指導，各省市地區、縣域、鄉鎮都可以形成標準化、流程化的獨立透析中心，實(shí)現醫療服務(wù)體系的全面精細化和分層化，保證醫療資源能夠得到最大化利用。（三）運營(yíng)集團化管理優(yōu)勢形成品牌化連鎖化，提高運營(yíng)效率。集團化發(fā)展本質(zhì)是快速做大規模，形成規模效益，降低管理和運營(yíng)成本，以及運營(yíng)的風(fēng)險?。1、國外已有成功案例。全球有兩家非常成功的連鎖血液透析企業(yè)，一家是費森尤斯（Fresenius），一家是德維塔（DaVita）, 截至2021年9月30日，DaVita在美國的2，822個(gè)門(mén)診透析中心、家庭和醫院為203，000名患者提供服務(wù)，還在全球十個(gè)國家經(jīng)營(yíng)著(zhù)333個(gè)門(mén)診透析中心。 美國DaVita的發(fā)展模式，通過(guò)收購、自建、加盟、托管等方式迅速做大規模、整合相關(guān)服務(wù)。同時(shí)，做好收購后的集團化管理，包括在質(zhì)量保障、成本管控、數據收集分析等方面，發(fā)揮規模效益、整合資源、集約管理，確保業(yè)績(jì)和利潤的穩步增長(cháng)，讓投資者看到并獲得穩定可靠的利潤；然后，塑造企業(yè)文化建設，把中心建設成為員工的事業(yè)平臺，患者的精神家園。
圖5.獨立透析中心急救室
我國的人口數量是美國的五倍，血液透析機構數量低于美國。建議由大企業(yè)牽頭，形成集團化運營(yíng)，我國有比美國多20萬(wàn)的患者基數，完全有能力建立超越費森尤斯和DaVita的大型連鎖機構，把血液透析中心建立到縣域區域，把患者和醫護人員都留在鄉村，更好地幫助鄉村建設，更好地加強早期預防和宣教，更好地降低醫保支付的負擔。2、集團化容易形成管理模式。（1）形成“1+N”布局，1是腎臟病專(zhuān)科醫院，N是獨立透析中心，“1+N”模式，獨立透析中心解決患者就近就便透析的問(wèn)題，控制企業(yè)投資成本；腎臟病專(zhuān)科醫院，解決患者并發(fā)癥住院和部分疑難患者通路手術(shù)問(wèn)題，為中心提供技術(shù)支持；也為透析中心提供職能共享共建，從而提高投資效益。（2）快速形成集團化制度體系，如：工作制度、崗位職責、應急預案，質(zhì)控和院感管理體系，建立適用企業(yè)發(fā)展的獨立透析中心臨床作業(yè)的標準化流程和規范化培訓體系，使連鎖血液凈化質(zhì)量安全管理及操作有章可循。（3）搭建信息管理平臺，規模較大的連鎖透析集團，才有能力通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)和云技術(shù)，有效地進(jìn)行各中心統一管控和信息分享，為連鎖化、同質(zhì)化管理奠定基礎。（4）形成“比學(xué)趕幫超”內部競爭格局，使中心和人員在競爭中成長(cháng)，通過(guò)全成本核算管理，合理的薪酬體系，從經(jīng)濟角度驗證獨立透析中心的運營(yíng)管理模式，通過(guò)提高管理效率，加強精細化管理，發(fā)揮連鎖化管理的優(yōu)勢和特點(diǎn)。3、集團化可以統籌管理。某企業(yè)的“四個(gè)管控及四個(gè)支持”集團化管理模式初顯成效。 “四個(gè)管控”是指：人力管理、財務(wù)管理、醫療質(zhì)量、標準化運營(yíng)；“四個(gè)支持”是指：人力支持、拓展運營(yíng)、醫務(wù)服務(wù)、市場(chǎng)推廣。 合理劃分集團公司和獨立中心之間職責權益，有統有分。如，醫療服務(wù)主要職責在中心，由中心主任組織實(shí)施，但醫療質(zhì)量控制由總部醫學(xué)中心統一設置、檢查、督導。 通過(guò)有效統籌集團內“人力”、“財務(wù)”、“醫療”、“運營(yíng)”四大部門(mén)的優(yōu)勢資源，既保障各個(gè)部門(mén)協(xié)調平衡資源配置又幫助各區域透析中心精細化管理，還保證統一的管理制度，統一的管控措施，實(shí)現對獨立透析中心“人、財、物、醫療質(zhì)量”全方位的集中管理。通過(guò)統一集中采購增強議價(jià)能力；通過(guò)完善專(zhuān)業(yè)人才的培養體系實(shí)行標準化建設，增加品牌可信度。從目前行業(yè)的發(fā)展態(tài)勢來(lái)看，“集團化”“連鎖化”“品牌化”已是大勢所趨。鄉村扶貧的目標是“兩不愁三保障”，鄉村振興的標志是持續發(fā)展。對于透析患者來(lái)說(shuō)，家庭振興就是回歸社會(huì )，有適合工作，過(guò)上相對穩定而規律的生活。獨立透析中心經(jīng)過(guò)5年的發(fā)展，雖然發(fā)展艱難，但我們見(jiàn)證了它幫助一個(gè)個(gè)血透患者創(chuàng )業(yè)、就業(yè)、結婚的故事。江西某地Z先生，由于在家附近有一家獨立透析中心，他可以就近規律透析，而不需要像以前那樣輾轉幾個(gè)小時(shí)到公立醫院去透析?，F在，他病情況穩定，透析規律，有時(shí)間在村里開(kāi)了個(gè)小賣(mài)部，每年有2萬(wàn)元收入，從而過(guò)上相對穩定的生活。
位于太行山深處的山西忻州市繁峙縣某獨立透析中心，免去了患者往返于百公里之外的原平市透析室的苦惱，還有患者在這里相遇相戀，共同開(kāi)起了奶茶店。昆明某血液透析中心因為緊挨著(zhù)全國知名的斗南花市，面對這樣的優(yōu)勢資源，中心鼓勵何先生自己創(chuàng )業(yè)，在花市經(jīng)營(yíng)鮮花、干花業(yè)務(wù)，同時(shí)也帶動(dòng)幾個(gè)腎友就業(yè)，讓他們有了生活來(lái)源。
云南某血液透析中心的張先生患病后曾經(jīng)吃不起早餐，交不起一周三次的透析費用，母親白天到工地去工作，晚上帶他到醫院透析。醫護人員的輪番開(kāi)導，讓他漸漸明白，與其垂頭喪氣，喪失活下去的希望，不如重拾希望，堅持治療，才會(huì )走出自己的至暗時(shí)刻，才會(huì )活出自己不一樣的精彩人生。經(jīng)過(guò)他和醫護的共同努力，他的各項生化指標相對平穩，病情也相對穩定，重新找到工作，攢錢(qián)買(mǎi)了車(chē)，還在中心遇到一個(gè)漂亮的女腎友，2022年即將完婚，張先生曾在腎友會(huì )上分享自己的人生感悟：“我們幾乎都走過(guò)同樣的路，經(jīng)歷過(guò)同樣的煎熬，感受過(guò)同樣的痛苦。但是我們仍要滿(mǎn)懷希望?？v然離不開(kāi)透析中心，縱然有一些并發(fā)癥，但只要活著(zhù)，就不要讓自己陷在病痛編織的網(wǎng)絡(luò )里。我們要一直向上，才會(huì )擁有飛翔的力量?！?/span>
由于張先生回歸社會(huì )就業(yè)，他的父母為他驕傲，家庭經(jīng)濟狀況明顯好轉、其樂(lè )融融。河北省某縣通過(guò)引進(jìn)社會(huì )資金專(zhuān)項救助項目補貼貧困患者醫療自費部分等方式，緩解了當地尿毒癥患者透析難的問(wèn)題，也通過(guò)整合政府、央企和社會(huì )組織力量，創(chuàng )立了“醫保報銷(xiāo)+公益救助”的精準醫療扶貧模式，確保了50多名貧困患者透析零支出，做到真扶貧、防致貧、不返貧。從2012年起，某透析集團公司在江西、山東、山西、云南等幾個(gè)老少邊窮地區投資興建了近30多家獨立透析中心，基本位于縣一級行政區域，目前累計救助基層尿毒癥患者近4000人，累計治療200多萬(wàn)次，真正實(shí)現了透析醫療資源向基層下沉，讓偏遠貧困地區的患者在家門(mén)口就能得到透析治療。免除了他們的舟車(chē)勞頓、顧此失彼的焦慮，讓他們基本回歸正常生活。這些開(kāi)設在基層的獨立血透中心為脫貧攻堅筑起一道“健康防線(xiàn)”。 事實(shí)證明， 獨立透析中心是醫療資源市場(chǎng)化配置的代表之一，有效緩解了邊遠地區血透患者的透析難題，填補了公立醫療機構的空白，讓患者在離家很近的地方就能享受到高質(zhì)量的透析服務(wù)，并且能夠得到政府和公益的支持，減少了因治療而產(chǎn)生的開(kāi)支，從而真正能夠回歸社會(huì )，提高生活質(zhì)量，是扶持鄉村振興之路的有效途徑。鄉村獨立血透中心，守護的是患者，守護的是生命。在這里，患者輾轉坎坷的人生故事在這里匯聚，生存的重擔可以短暫放下。鄉村獨立血透中心，每天迎來(lái)送往，迎來(lái)的是患者對中心的信任，送走的是患者對美好生活的向往。鄉村獨立血透中心的存在不僅增加了基層醫療資源的供給，解決了基層尿毒癥患者過(guò)去看病難看病貴的難題，未來(lái)更是實(shí)現鄉村振興的關(guān)鍵一環(huán)。（通信作者：王九生，醫學(xué)博士，教授，現系中國非公立醫療機構協(xié)會(huì )腎臟病透析專(zhuān)委會(huì )副主任委員兼秘書(shū)長(cháng)，wangjiusheng009@163.com,13671770696）
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