“中國圍透析期慢性腎臟病管理規范”

專(zhuān)家討論會(huì )圓滿(mǎn)落幕

2020年1月4日，新年伊始，中國非公立醫療機構協(xié)會(huì )腎臟病透析專(zhuān)業(yè)委員會(huì )（簡(jiǎn)稱(chēng)“專(zhuān)委會(huì )”）匯集腎臟病領(lǐng)域頂級專(zhuān)家，于上海召開(kāi)了“圍透析期慢性腎臟病管理規范”專(zhuān)家討論會(huì )。會(huì )議針對“圍透析期”人群特征、并發(fā)癥的管理以及現行正在制定中的“圍透析期慢性腎臟病管理規范”進(jìn)行了詳細的介紹與激烈的討論，期望早日填補透析前期過(guò)渡至初始透析這一時(shí)間段的CKD患者暫無(wú)明確重點(diǎn)管理臨床規范的空白。

圖1 全體與會(huì )專(zhuān)家合影

根據2012年全國成人CKD流調結果，我國成人CKD總體患病率為10.8％, 患病總人數約1.2億，其中eGFR< 15 mL/min.1.73m2人群占比0.03%。而人口基數的擴大，生活方式與疾病譜的改變，這一患病群體人數可以預見(jiàn)會(huì )持續增加^[1]。2018年中國新增透析人數約14萬(wàn)人。隨著(zhù)疾病進(jìn)展，eGFR下降，晚期CKD 患者合并癥增多、死亡風(fēng)險增加^[2]。其中CKD 5期（透析前）至初始透析即透析過(guò)渡期的患者死亡風(fēng)險最高。CKD 5期至透析早期患者呈“三多一少”的態(tài)勢（圖2）：并發(fā)癥多（如貧血、 高血壓、 左心室肥厚、 鈣磷代謝紊亂、高鉀血癥、甲旁亢等），治療費用多、死亡多、患者eGFR 快速減少^[3]。

圖2 透析前到透析后過(guò)渡時(shí)間段特征

一直以來(lái)，我國缺乏針對具有“中國特色”的透析前和初始透析CKD的患者腎病管理指導意見(jiàn)。如何更好的管理這部分“高風(fēng)險”人群？是否有方法可以降低患者死亡率？專(zhuān)委會(huì )主任委員、海軍軍醫大學(xué)附屬長(cháng)征醫院梅長(cháng)林教授介紹到，為解決這些問(wèn)題，專(zhuān)委會(huì )已經(jīng)成立了“圍透析期慢性腎臟病管理規范”項目組。自2018年12月，借鑒圍手術(shù)期、圍產(chǎn)期管理，創(chuàng )新性提出圍透析期定義后，秉持理論先行的理念，于2019年3月制定了“圍透析期慢性腎臟病管理規范”大綱，并于5月與7月進(jìn)行2次討論。與此同時(shí)，項目組成員在全國大型會(huì )議如CSN年會(huì )上，做專(zhuān)題報告強調了圍透析期管理的重要性。經(jīng)過(guò)積極的籌備，現已初見(jiàn)成果。為了收集更廣泛的專(zhuān)家意見(jiàn)，制定切實(shí)可行，可應用于臨床實(shí)踐的管理規范，專(zhuān)委會(huì )再次召開(kāi)專(zhuān)家討論會(huì )，期望能集思廣益，完善管理規范，早日指導臨床。

全國每年新增透析患者逐年增加，透析患者生存率一直是臨床上關(guān)注的問(wèn)題。已有研究顯示，透析早期患者的死亡風(fēng)險在透析患者中最高^[4]。來(lái)自北京透析登記系統的數據發(fā)現，開(kāi)始血透后2個(gè)月的患者死亡率為18.7%，血透后2個(gè)月至1年患者死亡率7.5%^[5]。

此次專(zhuān)家討論會(huì )首先由由梅長(cháng)林教授、陳楠教授主持，邀請到中國醫科大學(xué)附屬第一醫院姚麗教授對我國初始人群特征進(jìn)行詳細介紹。姚教授指出，盡管目前初始透析暫無(wú)明確定義，但在大多數研究中將透析齡小于 3 （或 4）個(gè)月的患者稱(chēng)為初始透析人群。目前缺少全國性的有關(guān)我國初始透析人群的數據，更多的數據源自區域，集中在北京和上海等系統完善的地區?，F有數據顯示血液透析患者起始透析的直接原因是尿毒癥癥狀和心力衰竭/水腫。國內初始透析人群的特征還包括：透析開(kāi)始時(shí)間較遲、血透患者占多數、 更多使用導管而非動(dòng)靜脈內瘺作為血管通路。我們國家血液透析人群的早期死亡率低于歐美，但高于日本，有著(zhù)早期死亡率隨年齡增長(cháng)，女性死亡率高于男性等特點(diǎn)。目前，透析患者早期死亡的主要原因包括心血管事件、感染、腦血管事件等，其中心血管事件在透析患者早期尤為常見(jiàn)^[6]（圖3）。而影響透析患者早期死亡的主要因素包括人口學(xué)特征（年齡、透析前腎臟護理時(shí)間、血管通路的選擇）、實(shí)驗室指標（白蛋白、鈣、磷水平）和合并癥情況。合并癥數目越多的透析患者早期的死亡風(fēng)險越高。

圖3 a）復合心血管事件的每周發(fā)生率；

b）復合心血管事件和組成事件的月發(fā)生率

鑒于透析早期， CKD 患者的疾病負擔重，合并癥發(fā)生率和死亡率高，影響疾病進(jìn)展的因素多，所以透析前期和透析早期的患者需要個(gè)體化綜合管理， 即整個(gè)圍透析期需要綜合管理。因此，為了實(shí)現對這部分患者更好的管理，“圍透析期管理”的理念應運而生。

從非透析向腎臟替代治療的轉變，需要考量的因素眾多并且復雜。圍透析期人群管理存在什么挑戰？哪些是綜合管理的要點(diǎn)？貧血管理有何新進(jìn)展值得思考？這些問(wèn)題都在東南大學(xué)附屬中大醫院的劉必成教授的分享中得到了答案。

劉教授介紹到，目前圍透析期人群多并存多種合并癥，死亡率風(fēng)險和治療費用也在持續增長(cháng)。面對這一重大挑戰，圍透析期需要進(jìn)行多因素綜合管理，尤其是 CVD 的風(fēng)險因素，CVD已成為CKD5期/腎臟替代治療患者首要致死原因^[7]。貧血與 CVD 存在密切關(guān)系，初始透析時(shí)左室擴張（LVH） 發(fā)生率 >80%, 與透析后心衰和死亡風(fēng)險獨立相關(guān)。而貧血又是導致CKD患者LVH的獨立危險因素^[8]。DOPPS研究已證實(shí)，對于初始透析患者，貧血和死亡率增高存在相關(guān)性^[9]。此外，CKD患者的CVD病理生理——“心-腎-貧血”綜合征^[10]（圖4）也反映了它們相關(guān)影響的關(guān)系，即貧血既是CKD導致的結果，也是促進(jìn)CKD與CVD發(fā)展的因素之一。

圖4 “心-腎-貧血”綜合征示意圖

上半場(chǎng)的兩位專(zhuān)家詳細介紹了“圍透析期慢性腎臟病管理規范”制定的相關(guān)背景，由此可知圍透析期的患者管理極其重要。那么圍透析期患者具體應如何規范地對患者進(jìn)行管理？會(huì )議后半程是由陳江華教授和季大璽教授共同主持，帶領(lǐng)專(zhuān)家圍繞著(zhù)“圍透析期慢性腎臟病管理規范”的主要部分內容（圍透析期定義及評估、圍透析期并發(fā)癥的管理、圍透析期腎臟替代治療時(shí)機與模式選擇、圍透析期管理流程、未來(lái)研究方向）進(jìn)行了激烈的討論，并提出了眾多專(zhuān)業(yè)的看法與建議。

與會(huì )眾多專(zhuān)家既考慮了我國腎臟病患病特點(diǎn)與治療現狀，也結合當前這一人群臨床數據有限的情況，提出了中肯的建議。對圍透析期人群的管理，制定規范時(shí)強調及時(shí)轉診至腎臟病專(zhuān)科治療，加強患者教育與社會(huì )支持的參與十分重要。圍透析期人群管理因素眾多，難度極大，如何清晰的闡明這部分人群的死亡原因，與死亡原因最相關(guān)的危險因素/并發(fā)癥情況是規范指南的重點(diǎn)，這樣才能有針對性的對并發(fā)癥進(jìn)行處理。圍透析人群涉及患者從非透析向腎臟替代治療的模式轉變，透析的時(shí)機與準備，從誘導透析向計劃透析的過(guò)渡階段期間的注意事項，才是臨床管理規范中最值得參考的部分。未來(lái)需要開(kāi)展更多中國人群的臨床研究，用數據來(lái)啟示治療。

梅長(cháng)林教授最后對討論進(jìn)行了總結，表示非常高興能與在座各位專(zhuān)家坦誠交流，進(jìn)行思想上的碰撞。此次討論受到的啟發(fā)很大，專(zhuān)委會(huì )項目組在后續“圍透析期慢性腎臟病管理規范”的撰寫(xiě)、修改中，將聚焦在圍透析期患者管理，有重點(diǎn)、有側重地闡述與臨床管理最密切相關(guān)的內容，努力幫助更多的圍透析期的患者獲益！

圍透析期CKD患者面臨著(zhù)高死亡、高治療費用的重大管理難題，而初始透析人群的死亡風(fēng)險尤為突出。為了降低患者的死亡風(fēng)險、減輕患者的治療費用壓力，在圍透析期對其進(jìn)行嚴格的腎病專(zhuān)科管理十分必要。中國圍透析期慢性腎臟病管理項目的實(shí)施以及相關(guān)規范的誕生，填補了國內相關(guān)領(lǐng)域的空白，實(shí)現了“0”的突破，帶來(lái)了極其重要的臨床意義。期待“圍透析期慢性腎臟病管理規范”能早日指導臨床實(shí)踐，幫助提高我國圍透析期患者的存活率，減輕醫療負擔，讓患者實(shí)現真正的獲益。

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10.Hénaut, Lucie, Chillon, Jean-Marc, Kamel, Sa. Updates style="margin: 0px; padding: 0px;">